平成20年度看護部安全管理委員会報告
平成2１年 看護総会
平成20年度安全管理委員会年間報告
平成21年4月25日（土） 透析室：二宮 裕恵
松本 玉美
外来：宮崎 由美
2階病棟：坂井 幸子
3階病棟：園田 佳枝
１． 平成20年度安全委員会目標
① 研修に参加しスタッフの危機管理意識を高める
② 入職者に対しての安全管理オリエンテーションマニュアル作成する
③ 事故・転倒転落・インシデント報告用紙の見直しを行い作成する。来年度、集計や分析を図れるような様式を検討する。
具体的内容及び評価
１）全職員対象の院内研修が年2回あり、参加率は約50％だった。院外研修では、9テーマの安全管理に関する研修に延べ人数17人の参加があった。
２）6月中に作成するようにしていたが出来なかったので今年度必ず作成する。
３）事故・クレームの報告用紙は、作成出来て使用している。転倒転落のレポートの用紙見直しが出来ておらず、アセスメント用紙との繋がりその後の計画に関連付ける様式に検討する。インシデント報告用紙の見直しに於いては、外来のみ作成済みなので他の部署も早急に見直す事とする。
２．各部署におけるインシデント・事故報告及び改善点
＜外来＞
検査に関するインシデントが最も多く、昨年度のスピッツの間違いは指差し呼称・Wチェックで殆んどなくなった。しかし思い込みによる確認不足または、伝達ミスによるインシデント報告があり、対策として始業前の申し送り時間を設け情報収集が出来るようにした。待ち時間の問題については、継続中であるがスタッフの声掛けによりクレームになることは、少なくなった。
外来処置室・カメラ室に呼び鈴の設置
＜2階病棟＞
出血による事故が6件あり、点滴ルート、輸血ルートのロック付を導入した。薬、注射の間違いについては５Rを貼って確認を促し、指差し呼称していく。抗生剤投与時に大量投与の場合は、12時間空けて施行するように取り決める。（腎機能、肝機能考慮して）夜間、転倒・転落防止にヘッドライトの導入を行った。離院については、オリエンテーションの見直しを検討中である。
緊急時の全館放送による呼び出しの確認（ハーリードクター）配膳間違いによる誤嚥が1件あり、死亡されたことで家族からのクレームがあった。院長の説明と謝罪で同意を得られた。
＜3階病棟＞
今年度は、与薬が最も多く（31件）内服忘れ等が9月は最高8件と多かったが、今年に入り担当Nsが看護スケジュール表にて内服確認を実施することで発生件数が月／１〜2件と減少傾向にある。次に皮膚剥離が多く（24件）対策としては、皮膚の状態をよく観察し乾燥があれば保湿に努め、アームカバーやレッグウォーマーを着用する。車椅子からの移乗時は、バスタオルを利用し慎重な移動を行っていく。
クレームは、2件あり原因は説明不足によるものだった為、今後は現在作成中の入院時チェックリストに沿って漏れなく説明し対応していく。
＜透析室＞
災害時のマニュアルを見直し作成し、11月火災の設定にて避難訓練を実施した。針刺し事故1件あり、リキャップしないよう針入れBOXを利用する事となったが、コストの問題があり使い捨てでないため今後の課題である。渡り廊下で患者が転倒し骨折された後、滑り止め付の廊下・手すりの設置へと改修された。インシデントは、透析時間や除水速度の設定ミス、抗凝固剤の入力ミスが多く確認不足が原因であるためWチェックを徹底していく。運転入れ忘れは、月1〜2件あり指差し呼称を怠らないようにする。体重測定ミスも多く、体重計の定期的な検査も必要である。
２． 平成21年度安全管理委員会目標
全体：患者間違いを失くす（患者登録の段階から）
看護部：確認不足によるインシデントを減らすために具体策を挙げて検討していく
看護部
紫牟田 静子
2009年6月7日
